فرم بخش ویژه دانشجویان (غیر از کارکنان مشغول به تحصیل)

مشخصات دانشجو

0

1

نام*

2

نام خانوادگی*

3

کدملی*

4

نام پدر*

5

نام مادر*

6

تاریخ تولد*

7

شماره تلفن همراه*

8

شماره دانشجویی*

9

مقطع تحصیلی*

10

محل تحصیل*

11

رشته تحصیلی*

12

شغل*

13

وضعیت تاهل*

14

تاریخ ازدواج*

15

(مشارکت درانجمنهای علمی،کارهای داوطلبانه ،برگزاری رویدادها،فعالیت فرهنگی،برپایی نمایشگاه، مسابقه کتابخوانی،پادکست،بیان لحظات شیرین مادرشدن ، انتشار کتابچه ، برگزاری کرسی آزاد اندیشی ، کارگاه های آموزشی ، تهیه پوستر ،پادکست ، متن های انگیزشی و احساسی ، کاریکاتور ، اینفوگرافیک ، آثار ادبی(شعر،داستان کوتاه و...)

16

کسب موفقیت و بیان توضیحات*

17

ارسال مستندات*فایل های خود را آپلود کنید ارسال

18

در این قسمت، ایده یا اثر خود را به طور خلاصه تشریح کنید. چگونه به موضوع جوانی جمعیت می‌پردازد؟ نوآوری آن چیست؟ چه تأثیری می‌تواند داشته باشد

19

شرح مختصر اثر/ایده :*

20

اطلاعات فرزندان

21

نام فرزند اول*

22

تاریخ تولد فرزند اول*

23

کدملی فرزند اول*

24

نام فرزند دوم*

25

تاریخ تولد فرزند دوم*

26

کدملی فرزند دوم*

27

نام فرزند سوم*

28

تاریخ تولد فرزند سوم*

29

کدملی فرزند سوم*

30

اینجانب، تأیید می‌کنم که اثر/ایده ارائه شده، حاصل تلاش و خلاقیت اینجانب بوده و مسئولیت هرگونه تشابه یا کپی‌برداری بر عهده خود بنده است. همچنین، متعهد می‌شوم در صورت پذیرش اثر، در کلیه برنامه‌های رویداد همکاری لازم را داشته باشم.

31

*

تایید می نمایم

32