نموذج قبول المرضى الدوليين

نموذج قبول المرضى الدوليين
  • 0
  • يرجى التأكد من الملاحظات التالية قبل تعبئة النموذج: جميع المرفقات يجب أن تُرسل بصيغ JPG، GIF، PDF، PNG. يرجى إرسال مستندات التاريخ الطبي الخاصة بك (تحاليل الدم، الأشعة فوق الصوتية، وما إلى ذلك) كمجلد مضغوط بصيغ ZIP أو RAR.
    1
  • 2
  • اسم المريض:*
    3
  • لقب المريض:*
    4
  • اسم الأب:*
    5
  • تاريخ الميلاد:*
    6
  • رقم جواز السفر:*
    7
  • مكان الميلاد:*
    8
  • Gender:*
    ذكر
    أنثى
    9
  • Marital status*
    أعزب
    عزباء
    متزوج
    متزوجة
    10
  • التشخيص الأولي*
    11
  • وصف المرض:*
    12
  • رقم/أرقام الاتصال:*
    13
  • عنوان البريد الإلكتروني:*
    14
  • المدينة*
    15
  • بلد المنشأ:*
    16
  • عنوان السكن*
    17
  • الخدمات المطلوبة*
    18
  • 19
  • يرجى إرسال مستندات التاريخ الطبي كمرفق* آپلود
      20