فرم پذیرش بیمار بین الملل

فرم پذیرش بیمار بین الملل
  • 0
  • لطفا قبل از تکمیل فرم به موارد زیر توجه فرمایید
    1
  • تمام پیوست‌ها باید به صورت jpg، gif، pdf، png ارسال شوند. مدارک پزشکی خود (آزمایش خون، سونوگرافی و غیره) را به صورت فایل فشرده ارسال کنید. (ZIP / RAR)
    2
  • 3
  • نام بیمار:*
    4
  • نام خانوادگی بیمار:*
    5
  • نام پدر:*
    6
  • تاریخ:*
    7
  • شماره پاسپورت:*
    8
  • محل تولد:*
    9
  • جنسیت*
    مرد
    زن
    10
  • وضعیت تأهل*
    مجرد
    متاهل
    11
  • تشخیص اولیه:*
    12
  • شرح بیماری:*
    13
  • شماره/شماره‌های تماس:*
    14
  • آدرس ایمیل:*
    15
  • شهر:*
    16
  • کشور:*
    17
  • آدرس:*
    18
  • خدمات مورد نیاز:*
    19
  • 20
  • مدارک سابقه پزشکی خود را به عنوان پیوست ارسال کنید* آپلود
      21