فرم ثبت نام بیمه درمان تکمیلی - آتیه سازان حافظ

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شاهرود
  • 0
  • اطلاعات بیمه شده اصلی
    1
  • نام*
    2
  • نام خانوادگی*
    3
  • محل خدمت*
    4
  • نوع استخدام*
    5
  • تاریخ تولد*
    6
  • نام پدر*
    7
  • کدملی*
    8
  • شماره شناسنامه*
    9
  • شماره تلفن همراه*می‌بایست به نام فرد باشد
    10
  • شماره حساب بیمه شده اصلی*
    11
  • شماره شبای حساب بیمه شده اصلی*لطفا ابتدای آن IR وارد نمایید
    12
  • نام بانک*
    13
  • طرح انتخاب شده*
    14
  • تعداد اعضای تحت پوشش*عدد وارد نمایید
    15
  • 16
  • اعضای تحت پوشش
    17
  • نام (1)*
    18
  • نام خانوادگی (1)*
    19
  • تاریخ تولد (1)*
    20
  • نام پدر (1)*
    21
  • کدملی (1)*
    22
  • شماره شناسنامه (1)*
    23
  • کدملی بیمه شده اصلی (1)*
    24
  • نسبت با بیمه شده اصلی (1)*
    25
  • جنسیت (1)*
    26
  • 27
  • نام (2)*
    28
  • نام خانوادگی (2)*
    29
  • تاریخ تولد (2)*
    30
  • نام پدر (2)*
    31
  • کدملی (2)*
    32
  • شماره شناسنامه (2)*
    33
  • کدملی بیمه شده اصلی (2)*
    34
  • نسبت با بیمه شده اصلی (2)*
    35
  • جنسیت (2)*
    36
  • 37
  • نام (3)*
    38
  • نام خانوادگی (3)*
    39
  • تاریخ تولد (3)*
    40
  • نام پدر (3)*
    41
  • کدملی (3)*
    42
  • شماره شناسنامه (3)*
    43
  • کدملی بیمه شده اصلی (3)*
    44
  • نسبت با بیمه شده اصلی (3)*
    45
  • جنسیت (3)*
    46
  • 47
  • نام (4)*
    48
  • نام خانوادگی (4)*
    49
  • تاریخ تولد (4)*
    50
  • نام پدر (4)*
    51
  • کدملی (4)*
    52
  • شماره شناسنامه (4)*
    53
  • کدملی بیمه شده اصلی (4)*
    54
  • نسبت با بیمه شده اصلی (4)*
    55
  • جنسیت (4)*
    56
  • 57
  • نام (5)*
    58
  • نام خانوادگی (5)*
    59
  • تاریخ تولد (5)*
    60
  • نام پدر (5)*
    61
  • کدملی (5)*
    62
  • شماره شناسنامه (5)*
    63
  • کدملی بیمه شده اصلی (5)*
    64
  • نسبت با بیمه شده اصلی (5)*
    65
  • جنسیت (5)*
    66
  • 67
  • نام (6)*
    68
  • نام خانوادگی (6)*
    69
  • تاریخ تولد (6)*
    70
  • نام پدر (6)*
    71
  • کدملی (6)*
    72
  • شماره شناسنامه (6)*
    73
  • کدملی بیمه شده اصلی (6)*
    74
  • نسبت با بیمه شده اصلی (6)*
    75
  • جنسیت (6)*
    76
  • 77
  • در صورتیکه بیشتر از شش نفر اعضای تحت پوشش دارید در کادر زیر اطلاعات را درج نمایید
    78
  • توضیحات*
    79
  • 80
  • بدينوسيله اعلام مي نمايم خواستار عضويت در بيمه درمان تكميلي شرکت بيمه آتیه سازان حافظ می باشم و به امور مالي وکالت می‌دهم در طول مدت قرارداد از تاريخ 1404/06/01 لغایت 1405/05/31 مطابق با حق بيمه مربوطه و تعداد اعضاي تحت پوشش(تحت تکفل و غیر تحت تکفل) كه در بالا ثبت شده است و همچنین در صورت تمدید آن با توجه به شرایط و مفاد مندرج در متن قرارداد که توسط اینجانب مطالعه و مورد قبول واقع گردیده است بابت طرح انتخابی ماهيانه مبلغ مربوطه بابت خودم و بابت افراد تحت پوشش به ازای هر نفر کسر نماید. ضمناً متعهد میشوم در صورتی که به هر شکل در طول مدت قرارداد بابت شرایطی از قبیل استفاده از مرخصی بدون حقوق، انتقال و ... امور مالی دانشگاه نتوانست حق بیمه را از حقوق و مزایای اینجانب کسر نماید؛ راساً نسبت به پرداخت حق بیمه اقدام نموده و تصویر فیش واریزی را به امور مالی واحد تحویل دهم.
    81
  • شرایط را میپذیرم*
    موافقم
    82