فرم ثبت‌نام و اعلام آمادگی جهت انجام خدمات طرح نیروی انسانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی

  • 0
  • متقاضی گرامی، لطفاً کلیه اطلاعات زیر را با دقت و مطابق با مدارک معتبر تکمیل فرمایید:
    1
  • 2
  • بخش اول: مشخصات شناسنامه‌ای و اطلاعات تماس
    3
  • نام*
    4
  • نام خانوادگی*
    5
  • نام پدر*
    6
  • کدملی*
    7
  • شماره شناسنامه*نام کامل
    8
  • تاریخ تولد*
    9
  • محل صدور شناسنامه*
    10
  • وضعیت تاهل*
    11
  • شماره تلفن همراه*
    12
  • نشانی محل سکونت*
    13
  • 14
  • بخش دوم: مشخصات تحصیلی
    15
  • رشته تحصیلی*
    16
  • مقطع تحصیلی*
    17
  • نام دانشگاه محل تحصیل*
    18
  • تاریخ فراغت از تحصیل*
    19
  • 20
  • بخش سوم: سوابق انجام طرح نیروی انسانی
    21
  • الف) مشخصات طرح اجباری اولیه :
    22
  • محل انجام طرح نام دانشگاه / مرکز / بیمارستان محل انجام طرح*
    23
  • تاریخ شروع طرح*
    24
  • تاریخ پایان طرح*
    25
  • مدت انجام طرح (تعداد ماه را وارد نمایید)*
    26
  • ب) مشخصات تمدید یا تداوم طرح (در صورت وجود)
    27
  • محل انجام تمدید / تداوم طرح*
    28
  • تاریخ شروع تمدید / تداوم طرح*
    29
  • تاریخ پایان تمدید / تداوم طرح*
    30
  • مدت تمدید / تداوم طرح (تعداد ماه را وارد نمایید)*
    31
  • 32
  • بخش چهارم: اعلام آمادگی جهت اشتغال
    33
  • رشته مورد تقاضا*
    34
  • تاریخ آمادگی برای شروع به کار*
    35
  • توضیحات تکمیلی*
    36
  • 37
  • بخش پنجم: تأیید صحت اطلاعات اینجانب
    38
  • صحت کلیه اطلاعات و سوابق درج‌شده در این فرم را تأیید نموده و متعهد می‌شوم در صورت نیاز، مدارک و مستندات مربوطه را ارائه نمایم. بدیهی است مسئولیت هرگونه مغایرت در اطلاعات ثبت‌شده بر عهده اینجانب خواهد بود.
    39
  • *
    تایید می نمایم
    40