فرم گزارش دهی خطاهای پزشکی

فرم گزارش دهی خطاهای پزشکی
  • 0
  • اطلاعات این فرم بدون ذکر نام و مشخصات جهت جلوگیری از تکرار موارد مشابه و به عنوان تجربیات مستند در اختیار همکاران قرار می گیرد.
    1
  • نام و نام خانوادگی*اختیاری
    2
  • نام بخش*الزامی
    3
  • سمت گزارش دهنده:*کشور مورد نظر را انتخاب کنید
    4
  • تاریخ*تاریخ برگزاری
    5
  • 6
  • آسیب به:*فقط یکی انتخاب کنید
    بیمار
    تجهیزات
    پرسنل
    سایر
    7
  • شیفت*فقط یکی انتخاب کنید
    صبح
    عصر
    شب
    8
  • 9
  • انواع خطا*
    دارویی
    داروی اشتباه
    بیمار اشتباه
    روش اشتباه
    دوز اشتباه
    تجویز اشتباه
    زمان اشتباه
    اشتباه در ثبت
    تداخل دارویی
    حذف دارو
    تکرار دارو
    ثبت ناخوانا
    سایر
    10
  • انواع خطا*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    تشخیصی
    دارویی
    مراقبتی
    ثبت در پرونده
    ثبت در HIS
    هموویژیلانس
    آزمایشگاه
    تصویربرداری
    جراحی
    پرسنلی
    اشتباه در ترخیص و انتقال بیمار
    تجهیزات
    سایر
    11
  • 12
  • 13
  • علل بروز:*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    عدم تجربه کافی (پرسنل تازه کار)
    عدم آموزش کافی
    بی دقتی
    بی توجهی در خواندن یا اجرای دستورات
    عدم رعایت دستورالعمل دارو دهی
    خستگی
    حجم زیاد کار
    تشابه
    نقص یا عدم وجود تجهیزات
    سایر
    14
  • 15
  • شرح خطا:*توضیح بیشتر
    16
  • تصمیمات اتخاذ شده و اقدامات انجام شده برای رفع آسیب*توضیح بیشتر
    17
  • پیشنهاد برای جلوگیری از تکرار خطا:*توضیح بیشتر
    18