فرم پرسشنامه پذیرفته‌شدگان کنکور سراسری ۱۴۰۴

پرسشنامه دانشجویی
  • 0
  • نام*نام کامل
    1
  • نام خانوادگی*نام کامل
    2
  • نام پدر*نام کامل
    3
  • کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید
    4
  • شماره شناسنامه*
    5
  • تاریخ تولد*
    6
  • سریال شناسنامه*برای مثال: 11/123456 د
    7
  • استان محل تولد*استان خود را انتخاب کنید
    8
  • شهر محل تولد*
    9
  • تاریخ صدور شناسنامه*
    10
  • محل صدور شناسنامه*
    11
  • استان محل صدور*استان خود را انتخاب کنید
    12
  • دین*
    13
  • مذهب*
    14
  • 15
  • شماره دانشجویی*
    16
  • سهمیه*فقط یکی انتخاب کنید
    بومی
    غیربومی
    17
  • عنوان کامل رشته‌ای که پذیرفته شده‌اید*
    18
  • دوره*
    روزانه
    شهریه پرداز
    بورسیه
    19
  • مقطع تحصیلی*
    کارشناسی
    کارشناسی ناپیوسته
    کارشناسی ارشد
    دکتری حرفه ای
    دکتری تخصصی (Ph.d)
    دستیاری
    20
  • 21
  • وضعیت تأهل*
    مجرد
    متأهل
    22
  • درصورت تأهل اطلاعات خواسته شده را وارد کنید
    23
  • نام و نام خانوادگی همسر*نام کامل
    24
  • تاریخ تولد همسر*
    25
  • شماره شناسنامه همسر*
    26
  • کد ملی همسر*
    27
  • تعداد فرزندان*
    28
  • توجه: دانشجویان متأهل کپی عقدنامه به همراه صفحه اول شناسنامه و صفحه مشخصات همسر را تحویل امور دانشجویی دهند.
    29
  • وضعیت نظام وظیفه*
    دفترچه آماده به خدمت
    معافیت
    کارت پایان خدمت
    30
  • نوع معافیت*فقط یکی انتخاب کنید
    تحصیلی
    پزشکی
    کفالت
    31
  • اطلاعات خواسته شده درخصوص محل اخذ مدرک دیپلم را وارد نمایید
    32
  • سال اخذ مدرک دیپلم*
    33
  • استان*
    34
  • شهر*
    35
  • رشته تحصیلی*
    36
  • نام دبیرستان/هنرستان*
    37
  • 38
  • آیا تاکنون تحصیلات دانشگاهی داشته‌اید؟*
    بله
    خیر
    39
  • نام دانشگاه یا موسسه آموزش عالی*
    40
  • مقطع*
    41
  • رشته*
    42
  • سال ورود*
    43
  • بورسیه*
    بله
    خیر
    44
  • آیا در دوره آموزش عالی ترک تحصیل داشته‌اید؟*
    بله
    خیر
    45
  • آیا در دوره آموزش عالی تغییر رشته داشته‌اید؟*
    بله
    خیر
    46
  • رشته تحصیلی قبلی*
    47
  • نام موسسه آموزشی قبلی*
    48
  • 49
  • ادرس محل سکونت*به صورت کامل (شامل استان، شهر، خیابان، کوچه، پلاک و ...)
    50
  • کد پستی*
    51
  • نوع محل سکونت*
    شخصی
    اجاره ای
    52
  • میزان اجاره بها*به ریال
    53
  • شماره تلفن ثابت*به همراه کد شهر
    54
  • شماره تلفن همراه*لزوما به نام خود شخص
    55
  • شماره تلفن همراه یکی از بستگان*درصورت نیاز جهت تماس ضروری
    56
  • آیا به غیر از تحصیل به کار دیگری مشغول هستید؟*نوع فعالیت را ذکر کنید
    57
  • نوع استخدام*
    رسمی
    پیمانی
    قراردادی
    سایر
    58
  • آدرس محل کار*
    59
  • شماره تلفن محل کار*
    60
  • 61
  • سوابق خانوادگی (درصورت تجرد اطلاعات والدین، خواهران و برادران و در صورت تأهل اطلاعات همسر و فرزندان خود را وارد کنید)
    62
  • نام و نام خانوادگی (1)*نام کامل
    63
  • نسبت (1)*
    64
  • میزان تحصیلات (1)*
    65
  • شغل (1)*
    66
  • تلفن همراه (1)*
    67
  • نام و نام خانوادگی (2)*نام کامل
    68
  • نسبت (2)*
    69
  • میزان تحصیلات (2)*
    70
  • شغل (2)*
    71
  • تلفن همراه (2)*
    72
  • نام و نام خانوادگی (3)*نام کامل
    73
  • نسبت (3)*
    74
  • میزان تحصیلات (3)*
    75
  • شغل (3)*
    76
  • تلفن همراه (3)*
    77
  • نام و نام خانوادگی (4)*نام کامل
    78
  • نسبت (4)*
    79
  • میزان تحصیلات (4)*
    80
  • شغل (4)*
    81
  • تلفن همراه (4)*
    82
  • نام و نام خانوادگی (5)*نام کامل
    83
  • نسبت (5)*
    84
  • میزان تحصیلات (5)*
    85
  • شغل (5)*
    86
  • تلفن همراه (5)*
    87