فرم تقاضای خوابگاه پذیرفته‌شدگان کنکور سراسری ۱۴۰۴

فرم مربوط به ثبت نام خوابگاه دانشجویان نو ورود 

  • لطفا به سوالات زير با دقت و كامل پاسخ دهيد.
    0
  • 1
  • نام*
    2
  • نام خانوادگی*
    3
  • نام پدر*
    4
  • شماره شناسنامه*
    5
  • کد ملی*طول فیلد 10 کاراکتر می باشد
    6
  • شهر محل تولد*
    7
  • تاریخ تولد*به صورت1397/01/01 وارد نمایید
    8
  • جنسیت*فقط یکی انتخاب کنید
    زن
    مرد
    9
  • وضعیت تاهل*فقط یکی انتخاب کنید
    متاهل
    مجرد
    10
  • دین*دین مورد نظر را انتخاب کنید
    11
  • مذهب*مذهب مورد نظر را انتخاب کنید
    12
  • سایر ادیان با ذکر دین*کامل وارد نمایید
    13
  • مقطع تحصیلی*مقطع تحصیلی خود را انتخاب کنید
    14
  • رشته تحصیلی*رشته تحصیلی خود را انتخاب کنید
    15
  • سال ورود*فقط یکی انتخاب کنید
    نیمسال اول
    نیمسال دوم
    16
  • دسته
    17
  • اطلاعات مربوط به وضع خانوادگي ( درصورت تاهل فقط مشخصات همسر و فرزندان قید شود )
    18
  • 1نام و نام خانوادگی*
    19
  • 1نسبت*
    20
  • 1شغل*
    21
  • 1آدرس محل کار*
    22
  • 1درآمد ماهیانه*
    23
  • 2نام و نام خانوادگی*
    24
  • 2نسبت*
    25
  • 2سن*
    26
  • 2شغل*
    27
  • 2آدرس محل کار*
    28
  • 2درآمد ماهیانه*
    29
  • 3نام و نام خانوادگی*
    30
  • 3نسبت*
    31
  • 3سن*
    32
  • 3شغل*
    33
  • 3آدرس محل کار*
    34
  • 3درآمد ماهیانه*
    35
  • 4نام و نام خانوادگی*
    36
  • 4نسبت*
    37
  • 4سن*
    38
  • 4شغل*
    39
  • 4آدرس محل کار*
    40
  • 4درآمد ماهیانه*
    41
  • 5نام و نام خانوادگی*
    42
  • 5نسبت*
    43
  • 5سن*
    44
  • 5شغل*
    45
  • 5آدرس محل کار*
    46
  • 5درآمد ماهیانه*
    47
  • آدرس کامل محل سکونت خانواده:*
    48
  • شماره تلفن ثابت*
    49
  • منزل محل سکونت*فقط یکی انتخاب کنید
    شخصی
    استیجاری
    50
  • دسته
    51
  • اين قسمت توسط وابستگان درجه اول شهداء، جانبازان و آزادگان تكمیل گردد.
    52
  • *
    پدر
    مادر
    خواهر
    برادر
    53
  • دسته
    54
  • در صورت داشتن خویشاوند در شهر شاهرود مشخصات كامل را ذكر نمایید. آدرس كامل و شماره تلفن:
    55
  • *
    56
  • درصورتي كه تحت پوشش كمیته امداد يا بهزیستي می باشید قید نمایید
    57
  • *
    58
  • درصورتي كه داراي شرایط خاص اقتصادي و خانوادگي مي باشید قید نمایید.
    59
  • *
    60
  • دسته
    61
  • تذكر: مطابق آیین نامه انضباطي اطلاعات نادرست و ناقص تخلف محسوب گردیده و با متخلفین برابر مقررات برخورد خواهد شد.
    62